高血压合并慢性肾脏疾病
要点： 肾功能不全病人的降压治疗
在降压药问世以前，原发性高血压病人肾脏损害是很常见的。
糖尿病肾脏保护有两个先决条件：
—严格血压控制（<130/80mmHg；当尿蛋白>1g/天时，血压应<125/75mmHg）；
---尽可能将尿蛋白降至正常。
为减少蛋白尿，常需应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂。
为使血压达标，常需联合用药（增加一种利尿剂）。
为了预防或延缓肾动脉硬化，阻断肾素—血管紧张素系统是重要的；总之，对所有肾功能减退的高血压病人强化降压治疗应当谨慎。
慢性肾脏疾病的定义为⑴ GFR<60ml/min/1.73m2；和/或⑵微量蛋白尿、尿沉渣异常；和/或⑶肾脏影象学检查或病理检查异常。肾脏是血压调节的重要器官，同时又是高血压损害的主要靶器官之一。若高血压一旦对肾脏造成损害，又可以因肾脏对体液平衡调节以及血管活性物质等代谢障碍，加剧了高血压的严重程度，造成肾损害与高血压之间的恶性循环，并进一步导致心脑血管病。原发性高血压可以导致肾小动脉硬化，肾功能损害；另一方面在各种原发或继发性肾实质性疾病中，包括各种肾小球肾炎，糖尿病肾病，红斑狼疮肾炎、梗阻性肾病等，出现肾性高血压者可达80-90%，是继发性高血压的主要原因。随着肾功能损害加重，高血压的出现率、严重程度和难治程度也加重。无论何种病因所致的肾脏损害，控制高血压对于防止肾脏病变的持续进展和继发的心血管合并症都起十分关键的作用。因此，在临床工作中必须注意对高血压病人定期（半年或一年）检查肾功能及尿常规；而对肾脏病人应在每次就诊时有血压记录。通常使用的肾功能检查包括血尿素氮，肌酐水平的测定，一般只能在肾脏损害较严重时方得到反映，尿常规检查中蛋白尿的出现往往早期能显示肾脏损害的存在，尿微量白蛋白测定则可检查出更早的肾脏损害。
肾脏疾病（包括糖尿病肾病）应严格控制血压(<130/80mmHg)，当尿蛋白>1g/d时，血压目标应<125/75mmHg；并尽可能将尿蛋白降至正常。一般需用一种以上，甚至三种药物方能使血压控制达标，首选ACEI/ARB，常与钙拮抗剂、小剂量利尿剂、b-受体阻滞剂联合应用。当血肌酐>2mg/dl时，推荐用袢利尿剂。应逐渐增加用药品种和剂量，避免使血压过急地下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。在同等降低血压的前提下各种不同降压药物对延缓肾脏病变的进展影响可能完全一致；但有一些研究提示使用ACE-I和/或ARB对蛋白尿的减少以及延缓肾脏病变的进展有利。
